A Justiça Estadual determinou que uma empresa operadora de plano de saúde custeie cirurgia endovascular com implantação de stents farmacológicos para um paciente diagnosticado com estenose nas artérias cervicais, mesmo o procedimento não constando no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão foi proferida pela Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que manteve a obrigação de cobertura do tratamento.
O colegiado deu parcial provimento ao recurso da operadora apenas para afastar a condenação por danos morais. O procedimento havia sido prescrito por médico especialista como o mais adequado ao quadro clínico do paciente, considerando fatores de risco, idade e sintomas apresentados. A empresa negou a cobertura sob o argumento de que a técnica não está prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Ao relatar o caso, a juíza convocada Tatiane Colombo destacou que a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admitem, em caráter excepcional, a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que atendidos requisitos técnicos. Entre eles, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz já prevista na lista da agência reguladora e a comprovação científica da eficácia do procedimento indicado.
No processo, laudo pericial confirmou que a cirurgia recomendada era a mais adequada para o caso e que não havia substituto terapêutico disponível no rol da ANS. Diante disso, a Câmara entendeu que estavam preenchidos os requisitos legais para obrigar o plano de saúde a autorizar e custear integralmente o tratamento.
Em relação aos danos morais, entretanto, os magistrados concluíram que a negativa de cobertura, baseada em interpretação contratual considerada plausível, não configura automaticamente ato ilícito indenizável. Assim, foi afastada a condenação ao pagamento de R$ 5 mil. Os honorários advocatícios foram fixados em 10% sobre o valor da causa, com pagamento recíproco entre as partes, ficando suspensa a exigibilidade em relação ao autor por ser beneficiário da justiça gratuita.
