Universalizar o acesso à saúde, transformando-o num serviço público, é uma tarefa complexa, que exige esforços de muitos segmentos da sociedade, sobretudo com o pioneirismo do Brasil, que instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS) na Constituição de 1988, iniciativa singular que não é encontrada em nenhum outro país do mundo. No entanto, o elo mais fraco dessa corrente, representada pelas pessoas que não têm planos privados, vem sendo alvo de fraudes no Hospital Regional de Cáceres.
Nesse sistema, a engrenagem que está fora de lugar é a regulação. Por meio dela, é possível registrar corretamente a procedência e as necessidades dos pacientes – algo que não acontece no Hospital Regional de Cáceres. Uma auditoria realizada por técnicos e profissionais da saúde do SUS, respondendo a uma demanda do Conselho Estadual de Saúde (CES-MT) e do Ministério Público de Mato Grosso (MPE-MT), apontou a falta de controle nos exames de tomografia computadorizada – uma ferramenta utilizada por diversas especialidades.
O documento denuncia um possível esquema entre médicos responsáveis pelo registro de pacientes, que em virtude da falta de regulação deixa o SUS impossibilitado de cobrar por exames realizados com dinheiro público mesmo que o indivíduo disponha de assistência particular. Ainda segundo o documento, hospitais da cidade (Regional e São Luiz), além de receberem pelo serviço fraudado, atendem de maneira conveniente os interesses dos planos de saúde – que mesmo sendo obrigados por contrato a realizar o atendimento, não gastam um centavo com a prática.
O SUS não recusa atendimento a usuários de planos de saúde devido a sua política de universalizar o serviço. Contudo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) verifica as informações dos atendimentos junto ao Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) com o objetivo de identificar se o indivíduo é beneficiário de um plano de saúde e se este provê a cobertura, em contrato, de determinada demanda (uma tomografia, uma consulta com o cardiologista etc.).
Nos casos em que é identificado que o paciente não dispõe de cobertura de seu exame, o SUS anula o procedimento e arca com os custos – diferentemente quando o plano de saúde cobre a demanda. Nesses casos, a ANS encaminha para a operadora (a empresa do plano) uma notificação de cobrança dos valores devidos. Há possibilidade de contestação na esfera administrativa por parte das empresas, entretanto, se comprovada a responsabilidade da organização particular, ela tem prazo de 15 dias para efetuar seu pagamento ou parcelamento.
Ambos os hospitais denunciados são controlados pela Associação Congregação de Santa Catarina, uma Organização Social de Saúde (OSS). A empresa já esteve envolvida em outra polêmica: em 2013, o MPE denunciou um esquema pelo qual pacientes de Cuiabá e Várzea Grande estavam sendo encaminhados para Cáceres para realização de cirurgias ortopédicas, de modo a aumentar os lucros da OSS e das equipes médicas.
