Uma mulher com quadro grave de cardiopatia ganhou indenização de R$ 30 mil após ter uma cirurgia cardíaca urgente negada por operadoras de plano de saúde. A decisão foi mantida pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que considerou abusiva a recusa de cobertura do procedimento indicado pelos médicos.
A paciente é portadora de estenose aórtica grave, condição que dificulta a saída de sangue do coração e pode levar a complicações fatais. Além disso, ela apresentava diversas comorbidades e contraindicação expressa para a realização da cirurgia convencional de peito aberto. Diante do quadro clínico, os médicos indicaram o procedimento conhecido como TAVI, implante transcateter de prótese valvar aórtica, considerado a única alternativa segura.
Mesmo com a indicação médica e a gravidade do caso, as operadoras se recusaram a custear o procedimento. A justificativa apresentada foi de que nem todos os critérios técnicos previstos em diretriz da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) teriam sido preenchidos para a cobertura da cirurgia.
Ao analisar o processo, o colegiado do TJMT entendeu que a negativa foi abusiva. Os magistrados destacaram que, embora o procedimento esteja previsto no rol da ANS com cobertura condicionada, a urgência do quadro clínico e a prescrição médica devem prevalecer sobre interpretações meramente formais das diretrizes.
Como a cirurgia só foi realizada após a paciente arcar com parte dos custos, a Justiça manteve a condenação das operadoras ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais, R$ 12.584,02 de reembolso das despesas médicas e multa de R$ 8 mil pelo descumprimento de ordem judicial que havia determinado o custeio do procedimento.
