A Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico foi condenada a indenizar um cooperado em decorrência da negativa da cobertura de uma cirurgia.
A sentença condenatória foi proferida pela juíza da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, Sinii Savana Bosse Sabóia Ribeiro e mantida pela Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça, que apenas reduziu a indenização de R$ 10 mil para R$ 5 mil, acolhendo parcialmente o recurso da empresa.
Na apelação, a Unimed alegou que "na cláusula de Cobertura Contratual, o tratamento com “Eletroconvulsoterapia” não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que os mesmos não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a Resolução Normativa – RN nº. 428/2017".
Destacou ainda que “ um dos pressupostos primordiais que possibilitaria a reparação por dano moral ao autor de uma ação é o cometimento de ato ilícito por parte do réu, o que não ocorreu neste caso concreto, além do que, o STJ entende que “o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral””.
Teses que foram afastadas pelo Colegiado.
Em seu voto, a relatora, desembargadora Antonia Siqueira argumentou que “embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos indicados por profissional habilitado na busca da cura”.
“Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de serviço ou material indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do tratamento cirúrgico indicado pelo profissional da medicina, caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica à autora. À vista disso, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente, que na espécie vertente, restou evidenciada pelo atestado médico de id. 140571678, inclusive com a menção acerca da necessidade e urgência”, pontuou.
Frisou ainda o defeito na prestação do serviço que gera o dever de indenizar.
“Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento a apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de atendimento. Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde. E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia” concluiu.
O voto foi acompanhado por unanimidade.
